Nom * Cognoms * DNI o passaport o NIE * Data de naixement * Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 CIP / Targeta sanitària * Nombre de persones a visitar * En cas que la visita sigui grupal indiqui de cada persona (a banda de vostè) els noms i cognoms, DNI i CIP Targeta sanitària Correu electrònic d'ús habitual * Telèfon mòbil d'ús habitual * Data de sortida del viatge País de destí * És una visita post viatge * Sí No És una visita per fer una prova diagnòstica de la covid-19 (PCR o TAR) al viatger * Sí No És una visita per fer un test de tuberculina o Mantoux * Sí No Comentaris o observacions Consento que l'Institut d'Assistència Sanitària tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la relació institucional de l'Institut d'Assistència Sanitària (IAS) derivades de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de l'IAS. Consento * Sí No Horari de visites: de dilluns a divendres de 9.00 a 19.00 hores. La sol·licitud de visita a la unitat només es pot fer a través d'aquest formulari. Les visites urgents no s'atendran sense cita prèvia. Es considera visita urgent aquella visita sol·licitada amb menys de 10 dies d'antelació al viatge (el preu no inclou l'administració d'injectables). Si aquest és el seu cas, també ha de demanar visita urgent a través d'aquest formulari. En el cas de necessitar prova diagnòstica de covid-19, ja sigui TAR o PCR prèvia al viatge, seleccioni opció al formulari En cas de necessitar fer una prova de tuberculina o Mantoux, seleccioni opció al formulari Què cal portar quan vingui de visita? La Targeta Sanitària Individual El DNI/Passaport originals El carnet de vacunes Preus vigents (tarifes establertes pel Servei Català de la Salut) Visita d'infermeria (obligatòria en administració de vacuna i/o consell del viatger): 60 euros. En cas que es tracti d'una visita d'una unitat familiar, les persones menors de 18 anys només han de pagar l'injectable. Administració de vacunes recomanades (excepte febre groga): 45 euros. Preu total independentment del nombre de vacunes Certificació i vacuna de la febre groga:19,50 euros. Obtenir un duplicat del carnet de la febre groga o per expedir el Certificat Internacional Sanitari: 5 euros Visita urgent: 140 euros. Es considera visita urgent aquella visita sol·licitada amb menys de 10 dies d'antelació al viatge (el preu no inclou l'administració d'injectables). Les visites urgents no s'atendran sense cita prèvia. Prova PCR al viatger: 70 euros (tarifa establerta pel Servei Català de la Salut) Prova Test d'Antígens Ràpid al viatger: 15 euros (tarifa establerta pel Servei Català de la salut) Unitat de Salut Internacional Parc Hospitalari Martí i Julià Hospital Santa Caterina C/Dr. Castany s/n. 17190 · Salt Informació bàsica de la protecció de dadesIdentificació del tractament: "Trameses d'informació i inscripcions de l'Institut d'Assistència Sanitària"Responsable del tractament: Direcció Gerència. Institut d'Assistència Sanitària. Parc Hospitalari Martí i Julià. C/Doctor Castany s/n 17190 SaltFinalitat: gestionar la relació institucional de l’Insitut d'Assistència Sanitària derivada de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de l’IAS. Legitimació: consentiment de la persona interessada. La persona interessada pot retirar el consentiment en qualsevol moment. Destinataris: es preveuen comunicacions de dades als departaments de la Generalitat i entitats vinculades que en depenen, d'acord amb les seves competències, per a la gestió dels diferents serveis públics i a institucions i organismes de caràcter oficial i a administracions públiques. Les dades també es comunicaran als encarregats de tractament que actuïn per compte del responsable del tractament. Drets de les persones interessades: podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament, dret a l’oblit, dret a la portabilitat de les dades i sol·licitud de limitació, presentant un escrit adreçat a la Direcció Gerència (Institut d'Assistència Sanitària. Parc Hospitalari Martí i Julià. C/Doctor Castany s7n 17190 Salt).Informació addicional: si voleu ampliar aquesta informació podeu consultar la informació addicional del tractament.
