Nom * Cognoms * DNI o passaport o NIE * Data de naixement * Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any19231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 CIP / Targeta sanitària * Nombre de persones a visitar * En cas que la visita sigui grupal indiqui de cada persona (a banda de vostè) els noms i cognoms, DNI i CIP Targeta sanitària Correu electrònic d'ús habitual * Telèfon mòbil d'ús habitual * Data de sortida del viatge País de destí * És una visita post viatge * Sí No És una visita per fer una prova diagnòstica de la covid-19 (PCR o TAR) al viatger * Sí No És una visita per fer un test de tuberculina o Mantoux * Sí No Comentaris o observacions Consento que l'Institut d'Assistència Sanitària tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la relació institucional de l'Institut d'Assistència Sanitària (IAS) derivades de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de l'IAS. Consento * Sí Horari de visites: de dilluns a dimecres de 9.00 a 19.00 hores i dijous i divendres de 9.00 a 14.00 hores. La sol·licitud de visita a la unitat només es pot fer a través d'aquest formulari. Les visites urgents no s'atendran sense cita prèvia. Si aquest és el seu cas, també ha de demanar visita urgent a través d'aquest formulari. En el cas de necessitar prova diagnòstica de covid-19, ja sigui TAR o PCR prèvia al viatge, seleccioni opció al formulari En cas de necessitar fer una prova de tuberculina o Mantoux, seleccioni opció al formulari Què cal portar quan vingui de visita? La Targeta Sanitària Individual El DNI/Passaport originals El carnet de vacunes Preus vigents (tarifes establertes pel Servei Català de la Salut) Visita d'infermeria (obligatòria per a l'administració de vacuna i/o consell del viatger): 25 euros. En cas que es tracti d'una visita d'una unitat familiar, les persones menors de 14 anys només han de pagar l'injectable. Administració de vacunes recomanades (excepte febre groga): 15 euros a partir de l'1 de juliol de 2022. Preu total independentment del nombre de vacunes Vacuna de la febre groga:19 euros Obtenir un duplicat del carnet de la febre groga o altre certificat internacional: 5 euros Visita urgent: 60 euros a partir de l'1 de juliol de 2022. Les visites urgents no s'atendran sense cita prèvia. Prova PCR al viatger: 70 euros (tarifa establerta pel Servei Català de la Salut) Test Antígens Ràpid de Covid: 15 euros (tarifa establerta pel Servei Català de la Salut) Unitat de Salut Internacional Parc Hospitalari Martí i Julià Hospital Santa Caterina C/Dr. Castany s/n. 17190 · Salt Informació bàsica de la protecció de dadesIdentificació del tractament: "Trameses d'informació i inscripcions de l'Institut d'Assistència Sanitària"Responsable del tractament: Direcció Gerència. Institut d'Assistència Sanitària. Parc Hospitalari Martí i Julià. C/Doctor Castany s/n 17190 SaltFinalitat: gestionar la relació institucional de l’Insitut d'Assistència Sanitària derivada de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de l’IAS. Legitimació: consentiment de la persona interessada. La persona interessada pot retirar el consentiment en qualsevol moment. Destinataris: es preveuen comunicacions de dades als departaments de la Generalitat i entitats vinculades que en depenen, d'acord amb les seves competències, per a la gestió dels diferents serveis públics i a institucions i organismes de caràcter oficial i a administracions públiques. Les dades també es comunicaran als encarregats de tractament que actuïn per compte del responsable del tractament. Drets de les persones interessades: podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament, dret a l’oblit, dret a la portabilitat de les dades i sol·licitud de limitació, presentant un escrit adreçat a la Direcció Gerència (Institut d'Assistència Sanitària. Parc Hospitalari Martí i Julià. C/Doctor Castany s7n 17190 Salt).Informació addicional: si voleu ampliar aquesta informació podeu consultar la informació addicional del tractament.
