Nom * Cognoms * DNI o passaport o NIE * Data de naixement * Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 CIP / Targeta sanitària * Té cap malaltia crònica? Si és que sí, digui quina Ha tingut mai dengue? * Sí No No ho sé Correu electrònic d'ús habitual * Telèfon mòbil d'ús habitual * Data de sortida del viatge * Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any20242025202620272028 País de destí * Durada del viatge * Menys de 10 dies De 10 a 30 dies Més de 30 dies Nombre de països de destí * Només 1 2 o més Més d'un continent Motiu específic de viatge Turisme/vacances Estudis Feina Cooperació Motxiller/aventura VFR (visita a familiars/amics) Dades dels altres viatgers en la mateixa visita (un màxim de 6), si n'hi ha. Viatger 2 Nom Cognoms DNI o passaport o NIE Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 CIP/ Targeta sanitària Té cap malaltia crònica? Si és que sí, digui quina Ha tingut mai dengue? Sí No No ho sé Viatger 3 Nom Cognoms DNI o passaport o NIE Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 CIP/ Targeta sanitària Té cap malaltia crònica? Si és que sí, digui quina Ha tingut mai dengue? Sí No No ho sé Viatger 4 Nom Cognoms DNI o passaport o NIE Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 CIP/ Targeta sanitària Té cap malaltia crònica? Si és que sí, digui quina Ha tingut mai dengue? Sí No No ho sé Viatger 5 Nom Cognoms DNI o passaport o NIE Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 CIP/ Targeta sanitària Té cap malaltia crònica? Si és que sí, digui quina Ha tingut mai dengue? Sí No No ho sé Viatger 6 Nom Cognoms DNI o passaport o NIE Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesgenfebrMarabrmaijunjulagosetoctnovdes Any Any19261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 CIP/ Targeta sanitària Té cap malaltia crònica? Si és que sí, digui quina Ha tingut mai dengue? Sí No No ho sé Comentaris o observacions Consento que l'Institut d'Assistència Sanitària tracti les meves dades amb la finalitat de gestionar la relació institucional de l'Institut d'Assistència Sanitària (IAS) derivades de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de l'IAS. Consento * Sí No Horari de visites: de dilluns a divendres de 9.00 a 19.00 hores. La sol·licitud de visita a la unitat només es pot fer a través d'aquest formulari. Les visites urgents no s'atendran sense cita prèvia. Es considera visita urgent aquella visita sol·licitada amb menys de 10 dies d'antelació al viatge (el preu no inclou l'administració d'injectables). Què cal portar quan vingui de visita? La Targeta Sanitària Individual. El DNI/Passaport originals, o foto i fotocòpia de l'original en curs. El carnet de vacunes. Si està prenent algun tipus de medicació cal portar una llista amb el nom dels fàrmacs. Si pateix alguna malaltia crònica, cal aportar l’informe mèdic corresponent amb tota la informació necessària, especialment si no prové del sistema públic de salut (mútues, centres mèdics privats, estrangers, etc.). Ruta o itinerari del viatge, incloent-hi les escales previstes en altres aeroports. Preus vigents Visita de prèvia al viatge (obligatòria en administració de vacuna i/o consell del viatger): 60 euros. En cas que es tracti d'una visita d'una unitat familiar, les persones menors de 18 anys només han de pagar l'injectable. Administració de vacunes recomanades (excepte febre groga): 45 euros. Preu total independentment del nombre de vacunes Certificació i vacuna de la febre groga:19,50 euros (d'acord amb la instrucció estatal) Obtenir un duplicat del carnet de la febre groga o per expedir el Certificat Internacional de Vacunació (Reglament Sanitari Internacional): 5 euros Visita urgent: 140 euros. Es considera visita urgent aquella visita sol·licitada amb menys de 10 dies d'antelació al viatge (el preu no inclou l'administració d'injectables). Les visites urgents no s'atendran sense cita prèvia. • Les persones que acreditin que viatgen amb una ONG de caràcter humanitari tenen gratuïta la visita i l’administració d’injectables (excepte la vacuna de la febre groga). • S’apliquen preus especials a determinats col·lectius segons els criteris establerts pels professionals. Unitat de Salut Internacional Parc Hospitalari Martí i Julià Hospital Santa Caterina C/Dr. Castany s/n. 17190 · Salt Informació bàsica de la protecció de dadesIdentificació del tractament: "Trameses d'informació i inscripcions de l'Institut d'Assistència Sanitària"Responsable del tractament: Direcció Gerència. Institut d'Assistència Sanitària. Parc Hospitalari Martí i Julià. C/Doctor Castany s/n 17190 SaltFinalitat: gestionar la relació institucional de l’Insitut d'Assistència Sanitària derivada de la tramesa d’informació i publicacions, convocatòries d’actes i altres activitats, col·laboracions i ponències, subscripcions, i altres tipus de comunicacions derivades d’actuacions pròpies de l’IAS. Legitimació: consentiment de la persona interessada. La persona interessada pot retirar el consentiment en qualsevol moment. Destinataris: es preveuen comunicacions de dades als departaments de la Generalitat i entitats vinculades que en depenen, d'acord amb les seves competències, per a la gestió dels diferents serveis públics i a institucions i organismes de caràcter oficial i a administracions públiques. Les dades també es comunicaran als encarregats de tractament que actuïn per compte del responsable del tractament. Drets de les persones interessades: podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament, dret a l’oblit, dret a la portabilitat de les dades i sol·licitud de limitació, presentant un escrit adreçat a la Direcció Gerència (Institut d'Assistència Sanitària. Parc Hospitalari Martí i Julià. C/Doctor Castany s7n 17190 Salt).Informació addicional: si voleu ampliar aquesta informació podeu consultar la informació addicional del tractament.